community acquired pneumonie - onbekende verwekker - matig ernstig / ziekenhuisopname op afdeling - PSI III-IV / CURB-65 2

Adviezen

≥ 18 jaar

amoxicilline iv 1000mg 4dd 5 dagen
of
amoxicilline po 750mg 3dd 5 dagen

Amoxicilline po als switchtherapie

≥ 18 jaar

Indicaties: Bij directe type (IgE gemedieerde) en ernstige uitgestelde* (niet IgE gemedieerde) penicilline allergie
cefuroxim iv 1500mg 3dd 5 dagen
of
moxifloxacine po 400mg 1dd 5 dagen

Moxifloxacine po als switchtherapie

≥ 18 jaar

Indicaties: Bij recent verblijf in land met hoge prevalentie penicilline-resistente S. pneumoniae
benzylpenicilline iv 2milj. IU 6dd 5 dagen

Bij recent verblijf in land met Penicilline intermediair en/of resistente pneumokokken > 10 %. Met name Midden-, Zuid-, en Oost-Europese landen; zie ook onder 'opmerkingen'.

ceftriaxon iv 2g 1dd 5 dagen

Bij directe type (IgE gemedieerd) of ernstige uitgestelde* (niet IgE gemedieerde) penicilline allergie

≥ 18 jaar

Indicaties: Bij verdenking atypische verwekkers (waaronder Legionella)
azitromycine po 500mg 1dd 3 dagen
of
erytromycine iv 1000mg 4dd 10 tot 14 dagen

Toevoegen aan bovenstaande therapie (zie opmerkingen)

Opmerkingen

Behandeling

  • Duur amoxicilline: Indien klinisch voldoende verbetering op dag 3 kan de totale duur amoxicilline verkort worden naar 5 dagen; anders 7 dagen.
  • Bij aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen (zie kweken) keuze antibiotica hierop (eventueel) aanpassen. Empirisch echter ook altijd pneumokok meedekken.
  • Bij verdenking atypische verwekker (waaronder legionella): Toevoegen azitromycine po 1dd 500 mg gedurende 3 dagen of indien orale therapie niet mogelijk, erytromycine 4dd 1000 mg iv.

    Risicofactoren legionella
    - Recent buitenland bezoek
    - Afkomstig uit epidemisch gebied met Legionella
    - Onvoldoende verbetering na ≥ 48 uur behandeling met een betalactam antibioticum (zoals amoxicilline) in een adequate dosering en zonder aanwijzingen voor slechte absorptie of non-compliance

  • Indien een patiënt één of meer risicofactoren op legionella heeft, moet er < 24 uur een Legionella-urineantigeentest verricht worden. Pneumokokken-urineantigeentest kan overwogen worden.
    • Indien pneumokokken-urineantigeentest positief: switch naar penicilline iv of amoxicilline per os indien geen andere pathogenen detecteerbaar in sputumkweek en/of bloedkweek (zie advies onder 'CAP-pneumokok')
    • Indien Legionella-urineantigeentest positief: switch naar levofloxacine iv/po (zie advies onder 'CAP-Legionella')
    • Indien beide testen negatief: continueren met empirisch ingezet antibioticum
  • Overweeg oseltamivir bij patiënten met zeer hoog risico op complicaties, die bewezen of vermoedelijk influenza hebben, zoals immuungecompromitteerde patiënten.
  • Criteria voor switch therapie: Significante klinische verbetering, adequate orale intake en gastrointestinale absorptie, hemodynamisch stabiel. (Klinisch stabiel: temp < 37,8°C; hartfrequentie < 100/min; ademhalingsfrequentie < 24/min; systolische bloeddruk > 90 mmHg; arteriële zuurstofsaturatie > 90% of pO2 > 60 mmHg bij kamer lucht; normale geestelijke toestand). Zie ook 'richtlijn switchtherapie' onder tabblad 'Overig' in antibiotica boekje.
  • Meest actuele overzicht van Europese landen met Penicilline intermediair en/of resistente pneumokokken > 10%: http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx​. Selecteren in de tabbladen van de ‘Surveillance Atlas of Infectious Diseases’: 'Antimicrobial resistance'/'Streptococcus pneumoniae'/'Peniciilins'/'Non-susceptible (I and R) isolates proportion'/'meest recente jaar'.

 

Diagnostiek

  • Bloedkweek bij T≥ 38,5°C en indien mogelijk sputumkweek voorafgaand aan start antibiotica.
  • Indien een patiënt één of meer risicofactoren op legionella heeft (zie hierboven onder ‘behandeling’), moet er < 24 uur een Legionella-urineantigeentest verricht worden. Pneumokokken-urineantigeentest kan overwogen worden.
  • Sneltest legionella kan in de vroege fase van de ziekte nog negatief zijn. Indien sterke verdenking de sneltest na enkele dagen herhalen. Indien opnieuw negatief: PCR legionella op sputum of BAL.
  • Overweeg PCR Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia psittaci op sputum/bronchiaal secreet/BAL (eventueel keelwat m.u.v. Legionella spp). Voor de diagnostiek naar deze infecties heeft een PCR op luchtwegmateriaal de voorkeur boven serologie. De PCR heeft vooral in de acute fase van de infectie een betere gevoeligheid t.o.v. de serologie. Tevens is voor de serologische diagnostiek meestal een vervolgserum nodig dat 2 tot 4 weken later is afgenomen.
  • Overweeg PCR op respiratoire virussen, met name in het influenzaseizoen.
    Indien behandeling met oseltamivir wordt gestart dan ook diagnostiek doen en isolatiemaatregelen nemen.
    Indien (nog) niet wordt gestart met oseltamivir maar 'influenza' staat wel in de DD, dan diagnostiek doen en isolatiemaatregelen nemen.
  • Denk ook aan Q-koorts.
    Diagnostiek:
    - Begin symptomen < 2-3 weken: PCR serum/plasma
    - Begin symptomen > 3 weken: Serologie

Bron

Type: 
SWAB richtlijn (link naar richtlijnen van swab.nl)
Link - SWAB: 
off
Frontpage: 

Antimicrobiële Middelen

De volgende antimicrobiële middelen zijn in deze adviezen gebruikt: